早上八点半，在江苏省盐城市大丰区新丰镇裕北村的小路上，退休职工朱红祥正照往常一样晨练。在路过村卫生室时，他特意放慢脚步，透过玻璃窗向里望了望。“潘大夫应该来了，”他笑着对记者说，“自打2014年起签约了潘大夫这位家庭医生，我每隔八九天就会来测测血压、开点药。”
朱红祥今年62岁，有十几年的高血压史。他给记者算了一笔账：签约家庭医生服务后，个人一年只需交200元，就能享受超声、心电图和CT检查等服务。“这划算得很！”他掏出揣在口袋里的家庭医生签约服务手册，里面详细记载了他每次接受服务的时间和内容，以及医生历次随访的健康记录。
有一阵子，朱红祥常常感到头晕。潘大夫随访发现是因为他平时吃的药控制不住血压了。于是，潘大夫重新调整用药，终于帮朱红祥稳住了血压。“潘大夫除了看病，还管我们的生活方式呢！他告诉我什么能吃、什么不能吃，叮嘱我平时运动‘要小跑半个小时到一个小时，要跑到出汗’。”朱红祥开心地说，“相当于有了一个医生朋友，又省时间又省精力又省钱。”
朱红祥口中的“潘大夫”名叫潘小军，是裕北村卫生室室长。1989年12月，20岁的他来到裕北村成为乡村医生，一待就是36年。2013年底，裕北村成为全国首批家庭医生签约服务试点的村卫生室，潘小军有了家庭医生的新身份。
“2013年试点时，村民只要花100块钱，一家两口就可以享受体检、随访和上门服务。”潘小军回忆说，“村民们主要看重体检服务，想着‘我交了钱，就要把服务赚回来’，所以试点初步有了成效，当年年底就签约了200多人。”
“现在老百姓感受到了实惠，都主动询问什么时候交下年费用。”潘小军告诉记者，“今年通过CT检查，我们村查出4个早期肺癌患者，真正做到了早发现、早治疗。”
“第一道防线”：从管治病到管健康
“签约家庭医生基本服务后，医生会对签约居民建立健康档案并每年对其进行一次健康评估。签约居民在开慢性病药物时，如病情平稳，可以开出长处方药。来社区挂号也会安排签约医生优先就诊，问题解决不了还能向各大医院转诊……”近日，记者在北京市西城区三里河社区签约家庭医生服务时，社区卫生服务站工作人员将上述服务内容告诉记者。
家庭医生签约服务是指由家庭医生团队与居民签订协议，为签约居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务的制度。该服务旨在推动分级诊疗，包括向居民提供优先预约、优先转诊、开具长处方等内容。签约服务对象以老年人、孕产妇、儿童、残疾人及其他慢性病患者等重点人群为主，逐步覆盖全体居民。家庭医生团队主要由基层医疗卫生机构的全科医生、护士、公共卫生医师等组成。数据显示，截至2024年底，全国超过48万个家庭医生团队为签约居民服务，重点人群签约率超过80%。
以北京市为例，2024年，全市家庭医生签约率超45%，包括老年人在内的重点人群签约率持续保持在90%。除关注老年人等重点人群外，近年来，北京市也在积极推进功能社区家庭医生签约服务，让家庭医生进企业、进单位，为辖区内各年龄段职工提供就诊、用药、护理和健康行为咨询等服务。
在签约家庭医生时，社区卫生服务站工作人员结合记者身体状况有针对性地帮助签约了擅长诊疗脂肪肝、高尿酸血症等病症的医生。签约后，记者拿到了一张印有家庭医生联系方式的卡片。以后，在社区卫生服务站挂号，会优先得到自己的家庭医生看诊。
据了解，在北京市社区卫生服务站，药品医保报销额度为90%，居民挂号费经职工医保报销后仅需个人支付1元，60岁以上老年人连1元也无需个人支付。这也成为吸引居民签约家庭医生的原因之一。
而在今年年初，北京市政府工作报告中明确提出，市属医院全量门诊预约号源提前2周向基层投放，其他三级公立医院50%的门诊预约号源提前向基层投放。这意味着北京市内的社区医疗机构可以对接到北京全市三级公立医院的号源，居民在社区医院医生指导下可提前向各大医院预约挂号。这进一步丰富了居民通过家庭医生可获取的服务。
在政策引导与持续发力下，我国的家庭医生制度历经多年探索与完善。2011年，《关于建立全科医生制度的指导意见》印发，对创建中国特色全科医生培养模式作出全方位顶层设计，被视为家庭医生制度的“奠基文件”。2016年，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》发布，标志着家庭医生签约服务在全国全面推进。2022年，《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》发布，并提出“循序渐进积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度”的目标；强调到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。
今年4月，《家庭医生签约基本服务包清单（试行）》印发 ，首次在国家层面制定统一的基本服务包清单，明确了针对一般人群及九类重点人群（如老年人、孕产妇、儿童等）的服务项目与要求。同年7月，《关于印发提升家庭医生签约服务感受度若干措施的通知》印发，兼顾全人群和重点人群，提出提升签约人群服务感受度3方面10项措施。
个性化服务：让健康管理“值回票价”
在三里河一区社区卫生服务站，居民在享受自付0元的家族医生签约基础服务包后，还可选择自付30元的增值服务包，包括心电图检查、理疗、心理量表筛查或医生出诊等。购买了30元增值服务包的居民这样评价：“我们算过账了，觉得很划算，就签约了。”
如何让签约服务深入人心？提供个性化、感知强的服务是关键。这成为各地家庭医生签约实践的重要内容。
在浙江省杭州市西湖区蒋村街道社区卫生服务中心（以下简称蒋村卫生服务中心），记者遇到签约居民王银申。他是当地一家教育机构的计算机和人工智能培训老师，多年来的高强度工作给他带来了肥胖、高尿酸血症等健康问题。
有着7年失败减肥史的他，在今年夏天签约家庭医生的减重管理服务后，仅半年时间体重就减少了40多斤，血压、血脂、尿酸等各项指标都回归正常。
“患者们都说我们是‘无痛减肥’。”蒋村卫生服务中心的体重管理医生应晓君笑着告诉记者，“我们的体重管理服务包，能提供肥胖危险因素评估和分析、人体成分评估、中医体质辨识和全年的签约医生不限次数线上咨询等服务。同时，通过西湖区首创的‘家医有约’线上服务平台，我们家庭医生还能和居民在微信上随时沟通。相比于大医院门诊医生，可以说我们是‘保姆式’管理。”
王银申表示，最特别的是“饮食打卡”环节。每餐前拍照上传，营养师会及时给予点评。例如这顿餐摄入了多少卡路里、哪些种类应该改变、要增加哪些食物等。
在大丰区，记者看到了另一种创新路径——以镇卫生院的“慢病筛防中心”为枢纽，为基层家庭医生团队搭建起一个强有力的技术支撑平台。
“针对农村地区老年人慢病居多的问题，今年7月我们卫生院的慢病筛防中心建成并投入使用。”大丰区三龙中心卫生院防保科主任曹庆介绍，患者挂号后，先由全科医生看诊，再在登记台将慢病及潜在并发症信息录入统一的信息系统；随后，分流至慢阻肺、骨质疏松、糖尿病等不同病种专区进行体检，并现场出具检查报告。全科医生会依据检查结果，向患者推荐符合其实际防治需求的个性化家庭医生签约服务包。
“同时，每周二、周四、周六，都会有大丰人民医院的内分泌科、心内科、普外科的主任医师来坐诊，”曹庆说，“这从根本上解决了基层看不了、看不准的难题。”
曹庆认为，这种模式实质上将上级医院专家与慢病防治中心的技术力量，系统性地注入到家庭医生签约服务中，大幅提升基层慢病健康管理的精度与服务能力。
2025年，大丰区为满足不同群体需求，还新增设置健康体检包和肺结节、乳腺结节、甲状腺结节、骨质疏松四个专病服务包，供居民自愿选择购买。
“村民购买服务包后，不少体检报告都由人民医院出具。此外，高血压包、糖尿病服务包可得到人民医院副主任医师以上职称的医师远程会诊，慢阻肺服务包还享受人民医院主治医师的健康评估指导以及绿色转诊通道。”大丰区卫生健康委相关负责人向记者表示，这么做的目的就是实现“群众点单、团队接单”，提升家庭医生签约服务的针对性，避免“大水漫灌”式资源浪费。
财政激励：让健康“守门人”动力十足
要让家庭医生有干劲，可持续的激励机制是核心。据了解，大丰区构建了“多元共济”支撑体系：建立“公卫补助+医保分担+财政补助+个人支付”补偿模式，区财政、医保每年分别安排400万元、500万元专项支持；并将重点人群签约率、群众满意度等纳入考核，结果与资金分配挂钩，扣除成本后不少于70%的签约服务费用于团队激励。2024年大丰区家庭医生人均增收约8133元，形成“多劳多得、优绩优酬”的良性循环。
杭州市的激励则更为精细化。蒋村卫生服务中心的家庭医生牛晓曼向记者展示了自己的手机微信通讯录，其中1200多个联系人是在签约服务时添加的微信好友。“每一个愿意接受服务的居民都会加微信。”牛医生的手指在屏幕上滑动，一条条充满温度的信息被发送出去，“我一般早上7点半，在上班路上，通过微信发送当日的健康小贴士；中午，查看特殊病患者的身体指标数据，给异常者发送提醒；在出诊间隙，回复居民的微信咨询……我还把一位患者拉进了与上级医院的共管群聊里，这样我和三甲医院的医生能一起指导病患。”
自2024年1月起，蒋村卫生服务中心的30位签约医生共添加微信好友2.54万人，发送信息数近46万次，平均首次回复时长50.72分钟，全科和专科医生共管群聊34个。这种高频率、个性化的互动，切实拉近了医生和患者之间的距离。
这种密切关系的构建，离不开一套完整激励机制。西湖区卫生健康局相关负责人向记者表示：“我们落实居民服务有感举措，鼓励医生深度服务，通过‘家医有约’综合服务平台建设，构建家庭医生服务积分体系并关联家庭医生绩效，对家庭医生落实落细签约服务形成有效激励。”
“这套评分体系上线后，如果医生的活跃度高、群众满意度高，那么仅家庭医生签约服务部分的月收入就能比平时高出2000元左右，”牛晓曼说，“这样大家更有动力做好家庭医生签约服务。”
“签约居民数量、微信聊天履约、及时回复、主动联系、上门服务、健康知识投稿、精准转诊、与上级专家互动、关怀服务、家庭病床……与签约群众关系密切的‘小事情’都在我们的综合评分体系里。此外，我们还通过第三方对签约居民进行网络和电话调查，获取真实满意度数据作为我们的评分依据。”杭州市财政局相关负责人告诉记者。
“这不仅仅是经济激励，更是价值导向。”蒋村卫生服务中心主任吕晶强调，“通过这套体系，引导医生从‘治病’转向‘管健康’，从被动坐诊转向主动服务。”
“只要是能让群众真正满意的服务，我们就应该考虑把它放进积分体系中。”杭州市西湖区卫生健康局相关科室负责人告诉记者，作为“家医有约”综合服务平台的发源地，西湖区下一步将继续细化和扩展健康动作。
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